一、廟宇資料：

廟  名：
外  觀： 
主祀神：
配祀神：
青龍邊：
白虎邊：
祀神性質：
廟宇史略：

　

二、訪談時間及受訪者：

時　間：
地　點：
受訪者： 


三、訪談要點：

（一）蜈蚣陣的歷史或出處
（二）蜈蚣陣的組陣出巡時間
（三）蜈蚣陣的造型
（四）裝閣的戲碼
（五）裝閣神童數
（六）小朋友參加方式及所需費用
（七）蜈蚣陣上是否安置神物
（八）是否祭祀蜈蚣神
（九）蜈蚣陣的前進方式
（十）蜈蚣陣是否外借